form paskibra

Formulir Pendaftaran Anggota Baru

Pasukan Pengibar Bendera ( PASKIBRA )

MADRASAH ALIYAH NEGERI ( MAN ) 2 CIREBON

Tahun 2011

 

A.    Data Pribadi

1.      Nama Lengkap                              :

2.      Tempat Tanggal Lahir                   :

3.      Kelas                                             :

4.      Alamat                                          :

5.      No. Telp / HP                                :

6.      Email / FB                                     :

7.      Nama Orang Tua

a.        Ayah                                      :

b.       Ibu                                          :

8.      Pekerjaan

a.       Ayah                                       :

b.      Ibu                                           :

9.      Alamat Orang Tua                                    :

B.     Lain-lain

1.      Penyakit yang diderita                  :

2.      Tinggi Badan                                :

3.      Berat Badan                                  :

4.      Golongan Darah                            :

5.      Motivasi masuk PASKIBRA       :

            Data yang telah saya isi di atas adalah benar adanya dan saya bersedia untuk menaati segala bentuk peraturan dan persyaratan yang berlaku di PASKIBRA MAN 2 Cirebon.

Photo 3 x 4

                                                                                    Cirebon, ………………..  .20…

                                                                                                       Pendaftar

                                                                                     ( ………................................. )

Share Artikel :

Facebook Twitter Google+

Berlanggan

Berlangganan posting: Daftarkan alamat email Anda untuk memperoleh umpan posting terbaru langsung ke kotak masuk pesan dari FajriAndaviar.